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“R44直升机在秦皇岛坠毁事故”调查报告发布

更新时间:2019-08-09

来源:秦皇岛在线

(原标题:“R44直升机在秦皇岛坠毁变乱”窥察汇报公布)

民航资本网2019年8月6日消息:近日,民航华北办理局公布“R44直升机在秦皇岛坠毁变乱”观察汇报。

2018年10月26日11:00左右,R44Ⅱ/B-7688号直升机在秦皇岛市圆明山暂时起降点实验演练使命时坠地起火,机上3人全部死亡(1名飞翔人员、2名乘机人员),直升机损毁。事宜孕育后,公司立即将事宜上报河北羁系局。接到事宜汇报后,华北局随即将事宜信息向民航局上报,并建树了由经管局、天津局和河北局构成的连合调查组,差别赶赴现场调查,同时要求公司对事务涉及的航空器以及职员相干资料举行了封存。

由于该机未安装FDR和CVR等数据记录设备,且飞机坠地起火损毁严重,现场遭到破损,机上人员所有死亡,仅凭证现场目睹者描述,无法查明直升机失控坠地导致变乱发生的详细原因。

凭证《生产和平事故汇报和窥察处理条例》(中华人民共和国国务院令第493号),R44Ⅱ/B-7688号直升机坠毁组成一起通用航空较大变乱。以下为考察汇报部门内容。

事件信息

1.1事务经过

2018年10月26日,B-7688号直升机在秦皇岛圆明山起降点附近举办飞舞训练,右座机长,左座公司总经理,左后座搭客。

08:30,公司航务职员向山海关航管中心报航行盘算:圆明山起降点起降,机型R44,机号B-7688,航行局限为以起降点为中央,半径10公里,遨游高度为真高200米以下,遨游时候1小时,腾飞时间为09:30至10:00之间。山海关航管中心值班员复兴:按临时谋略措置,10分钟后来电话核实;

08:45,公司航务人员再次询问山海关航管中心谋略可否执行,获得复兴为本场没有影响,腾飞报;

10:24,直升机开车,公司航务人员同时向山海关航务中间报告,复原为收到,连结联络;

10:30,直升机起飞悬停;

10:40,直升机申请出航,公司航务职员复兴可以出航,留意事情状态;

10:45,公司航务职员联系机长是否工作好,获得复兴为工作正常;

10:50,机长自动联系公司航务人员请示工作正常;

10:59,公司航务人员在无线电入耳到机上女乘客尖啼声(陆续时间约半秒钟),即速召唤该直升机回话,无线电中机长喊了两声“救命”(陆续时间约1秒钟),后公司地面数次经由无线电、手机、微信等体式与机上职员关系,均无应答。

11:26,公司报山海关航管中心:B-7688号直升机于11:00阁下失联,得到复兴为连续根究,有情形机上报告;

12:10,公司收到秦皇岛消防指挥中央来电称,你公司7688直升机坠毁于海港区东港镇崔庄村农田邻近,请派一名负责人到现场;

13:00左右,公司人员赶赴现场,现场已由处所公安封锁,处所消防职员已完成灭火事情,直升机严重损毁,机上3人确认死亡;

1.2职员伤亡状况

机上3名人员悉数死亡,未造成别的职员伤亡。

1.3航空器破损情形

经现场勘测:该直升机呈右侧翻状态,驾驶舱及机身严峻废弃,无法辨识,一片舱门残骸与机身离开;尾桨、尾梁部分相对完整,有受撞击变形现象,尾翼断裂变形,与尾梁离开;两片螺旋桨主桨叶从翼尖约三分之一处大于90度弯折,烧蚀严重;旋翼轴与机身脱离;右侧滑撬死亡,左侧滑撬大部分废弃;机体蒙皮和风挡碎片散落在机身主残骸周围。

1.4其他毁坏状态

失事现场地面草地有约4平米烧蚀痕迹,四周小树有旋翼削击和压痕,附近高压线及民房均无伤害,无地面人员伤亡情形。

1.5人员情形

1.5.1机上职员情形

右座驾驶员,男,持有商用驾驶员执照。凭证FSOP系统体现其于2015年4月27日取得直升机私照,2015年9月28日取得直升机商照,其后仅有一次熟练查抄,时候为2018年9月22日;体系表示其飞舞经验时间498:36小时,着陆次数1812次。体检及格证在有效期内。

左座乘员,男,公司总司理。左后排乘员,女。

1.5.2机务人员情况

机务,男,该机航前放行职员,持有修理职员执照,揭晓日期为2012年6月13日,专业ME-PH。2016年4月25日获得R44Ⅱ(IO-540)MEI类放行授权。

经查,该机务职员天资符合相关要求,当日身材情况正常。

1.5.3管束人员环境

管束员,男,公司运行掌握员,2006年获得空军飞翔管制执照,当日卖力批示和监控该直升机。经查,该管束员当日身材环境正常。

1.6航空器状况

直升机型号:R44Ⅱ

国籍挂号证编号:NR5984;

国籍注册号:B-7688,航空器出厂序号:13788;

出厂日期:2015-05-11;

电台执照:N-2016-1499;

适航证编号:AC6433;

该直升机系美国罗宾逊直升机公司制造的R44Ⅱ,装有一台美国莱康明动员机公司型号IO-540-AE1A5的活塞策动机。该直升机于2015年12月24日运行前搜检及格投入运行,三证有效,截至事发前总航行时候:197.72小时。

1.6.2直升机修整状况

经查,该机修整记录完整,比来一次定检时间为2018年9月29日(196.81航行小时),内容为完成200小时定期搜检工作,搜检结果正常。事发当日飘动前搜检直升机无妨碍,状况优越。、

1.7景象环境

经查,该机飘动义务布告录当日气候实况如下:圆明山起降点风向010,风速4-6米/秒,云底高3公里,能见度大于3公里。

1.8机场状态

凭证公司与军方签定的《飞翔航管保障协议》,圆明山临时起降点位于秦皇岛市海港区东北部圆明猴子司办公楼前,详细坐标为:N40°02′02″、E119°36′20″。

1.9遨游记录器状况

这次失事的R44Ⅱ直升机未装有遨游记录器及舱音记录器,该架直升机也未选装任何数据记录卡。

1.10残骸及碰撞环境

该直升机坠机所在位于秦皇岛市海港区东港镇崔庄村的农田相近的土沟中,距公司圆明山起降点东南边向约5公里处,坠机地状态重大,周围有树木、民房、水塘、芦苇、农田及高压线塔。机身主残骸坐标为N39°57′56″、E119°38′30″,机身残骸方位为正南边向,除尾梁和尾桨相对完备外,另外机身部分均被废弃;主旋翼及旋翼轴与机身离开,位于机身残骸东南124°方位,距机身残骸约4.4米;尾翼折断和尾梁离开,位于机身残骸西北方位310°方位,距机身残骸约3.8米;向主残骸周围地区查找,发现直升机舱门残骸及风挡碎片散落在四周,由于直升机坠地失火,先期举行了消防捐赠等事情,考察人员无法确定该现场是否为原始现场。从现场遗留的残骸判断,该直升机坠地时动能较大,导致油箱受大举撞击动怒。从主旋翼弯折情况判定,直升机坠地时主旋翼应该处于旋转状态;搜检在尾桨地面可以自由滚动。

1.11病理毒理学情况

由于该直升机失事后机上三绅士员均已死亡,眷属差别意对死者进行医学检查,因此无法得到机上职员是否受到酒类饮料、镇痛剂简陋其他药物影响的证据。

1.12失火状态

从失事现场及目睹证人陈诉情形可知,该机在坠地后发生了动怒情形。

1.13生活和救援状况

事发后,本地目击村民打电话报警后,消防职员、120急救、派出所民警第暂且间赶到现场,对起火的直升机举办灭火工作,然后进行伤亡人员搜寻,并由120急救人员当场定夺机上三人全部死亡;警方拉出小心线关闭现场,建设了现场掩护网。

1.14构造和管理情形

1.14.1公司环境先容

公司于2015年11月16日取得通用航空企业谋划允许证(民航华北通企字第306号);2016年1月25日取得商业(非运输)航空运营人运行合格证(G-0119-HB),运行种类为平常贸易飘动、训练翱翔机空中游览飘动。

1.14.2飞行盘算

公司和山海关航空牵制中心(92742步队航空管束室)签有《飞行航管保障和议》(签定时间为2018年8月8日),协议中晓畅了飘动计划讲演及批复的要求。公司运行控制职员于事发当日08:09接到总经理电话,分派上午举办R44直升机飞行训练。运控员于08:30致电山海关航管中间报飘动计划为:公司R44直升机B-7688盘算以圆明山起降点为中心,半径10公里,遨游高度200米(含)以下,翱翔时间1小时,腾飞时间在09:30至10:00之间。08:45,山海关管束中央电话协议了此次暂时谋略。

1.14.3飞行义务书与放行单

经查,这次飞行公司制作了翱翔使命书,但没有董事长或运行副总具名,也未随机携带;放行记录单上没有机长具名。

1.15证人访谈情形

据本地眼见村民证实:其时上午大略11:00左右,眼见村民正在田间劳作,看到直升机重新顶飞过去,高度目测100米左右,感受直升机声音不太正常,飞舞通过中有回旋、横向飞舞和倒飞的状态,陪同摇曳等不镇静状态,之后飞过高压线后,遽然俯冲坠地起火。其时气候晴好,风比较大。

1.16其他资料情况

公司《运行手册》中有对运行景象放行圭臬的相关要求,对R44训练遨游的气象要求为:能见度大于便是3公里,风速小于便是8米/秒,云高1公里以上。

阐明

2.1飘动哄骗分析

因为机上人员全部死亡,直升机坠地起火后驾驶舱所有烧毁,没有人证和物证,无法鉴定事发时的遨游操作环境,仅依据眼见证人形貌的事发时直升机航行状况不正常,无法决议该直升机事发时是否一定存在报酬操作方面的问题。

2.2机器妨碍的或者性剖析

经查,该直升机航前处于适航状态,没有汗青故障记录。因为该机没有安装任何飞行记录仪器或翱翔参数存储设备,加之直升机大部分残骸均被废弃,仅依据眼见证人形貌的事发时直升机的状况、声音不正常,无法定夺该直升机在事发时是否存在突发妨碍的也许性。

2.3景象条件阐明

凭据事发当日的气候考察请示,以及目击者描述的情形看,当时天气晴好,能见度大于10公里,切合能见度圭臬,但阵风达到11米/秒,已经赶过了公司《运行手册》中对该直升机训练时风速不大于8米/秒的限制,因此不肃清由于风速太大影响到直升机的正常操控,从而导致直升机失控坠地的或者性。

2.4直升机坠地状态阐发

误事地点周边环境较量复杂,四周有树木、民房、水塘、芦苇丛、农田及高压线塔等诸多阻滞物。根据现场情形剖析,该直升机坠地前只有旋翼切削了一处树丛的树梢,其他障碍物均没有刮碰到,不清除驾驶员在行使直升机时有心避开了这些危险性较高的障碍物;从现场遗留的残骸鉴定,该直升机坠地时动能较大,导致油箱受大力撞击起火;从主旋翼弯折情况判断,直升机坠地时主旋翼应该处于旋转状态;尾桨地面能够自由滚动。

2.5组织办理因素分析

经察看证实,无证据评释公司在此次遨游进步行了直升机载重均衡工作,不切合公司《运行手册》的相干要求;这次遨游的飘动任务书及放行记录单均贫乏相关职员签字,且飞翔义务书未随机携带,表现出公司飞行前预备工作不够,组织经管缺失。

发现和结论

3.1视察发明

(1)变乱造成机上3名人员死亡;

(2)变乱造成直升机严峻烧毁;

(3)事故未造成地面职员伤亡;

(4)公司经营和运行天资符合划定;

(5)此次飞行打定申请和审批切合规定;

(6)当日景象前提不切合公司《运行手册》要求的练习飞行圭臬;

(7)当事遨游人员、机务职员、管制职员资质符合要求;

(8)当日翱翔前筹办事情不充实,无证据评释举办过载重平衡事情;

(9)翱翔使命书和放行单填写不规范、不完整;

(10)实验义务的直升机飘动前的维护事情切合划定,处于适航状况;

(11)实行任务的直升机所加注的燃油品格和数量切合规定;

(12)坠机点附近环境庞大,停滞物较多;

(13)直升机坠地后泛动怒警情况;

(14)相关施舍职员及时赶赴现场并机关开展应急事情;

(15)无法确认机上职员当日受到酒精和犯禁药物的影响。

(16)误事经由中有群众眼见了坠机过程;

(17)该直升机未安置任何飘动记录仪器或飞舞参数存储设备;

3.2结论

通过调查,因为该机未安设FDR和CVR等数据记录设备,且飞机坠地动怒损毁严峻,现场遭到破坏,机上人员所有死亡,仅凭据现场目击者描摹,无法查明直升机失控坠地导致变乱发生的详细缘故。

根据《临盆安详变乱报告和考察处置条例》(中华人民共和国国务院令第493号),R44Ⅱ/B-7688号直升机坠毁构成一起通用航空较大事故。

安好建议

根据窥察状态,考察组对公司提出以下安好发起:

4.1立即开展安详整顿。公司要将这次事故状态传达全员,深刻吸收教训,查找在宁静脑筋上、事情作风上、构造管理上、根本理论和翱翔妙技上存在的安详隐患和运行危害,制定整改举措,并定期完成整改。

4.2增加生产构造管理。公司要固定树立安好理念,强化安全意识;要充实思量到飘动中的状态复杂性以及运行中碰到的种种风险,增强对气候环境的剖析,严峻按规定举行飞行演练,杜绝在边缘天气下进行航行的幸运心理。

4.3强化飞舞前筹办事情。公司应进一步增强飞行前的准备事情,细化预备内容,严格按章驾御,杜绝在遨游预备经由中减项漏项,以确保飘动安适。

4.4增加飞行理论和技术培训。公司应进一步增加飘动驾驶员的直升机理论知识及驾御技能培训,增强直升机特情科目标训练,进步飞行员的应急驾御伎俩。

本文泉源:民航本钱网 责任编纂:王晓易_NE0011

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